お問い合わせ

お問い合わせ
..

メールでのお問い合わせ

モデスティア水戸への入居お申し込み、体験入居のお申し込みについては、
お電話、もしくはメールフォームからお問い合わせ下さい。

印の付いている項目は入力必須となります。

お名前
ふりがな
郵便番号
都道府県
住所
電話番号
e-mail
優先の
ご連絡方法

体験入居・入居を検討されている方について

内容
体験入居について
入居について 
ご利用者様氏名
年齢
性別
男性 女性
ご記入
されている方
とのご関係
ご本人 配偶者
兄弟姉妹 知人 その他
身体状態
介護保険未申請 介護保険申請中 自立
要支援1 要支援2 要介護1 要介護2
要介護3 要介護4 要介護5
ご希望欄
パンフレット 施設見学 体験入居
空室情報 入居予約
入居希望時期
なるべく早め 半年以内 1年以内
1年以上先

当施設を何でお知りになりましたか?

新聞 ラジオ ホームページ チラシ・ポスター
有料老人ホーム協会 病院の紹介 行政の紹介
介護関係者の紹介 知人・友人・家族の紹介 その他

上記以外のお問い合わせについて

..